مخارج كمرشكن سلامت چيست؟
مخارج كمرشكن سلامت زماني رخ مي‌دهد كه پرداخت‌هاي مستقيم از جيب خانوار براي مراقبت‌هاي سلامت نسبت به منابع موجود به حدي باشد كه خانوار از مصرف ساير كالاها و خدمات ضروري محروم شود. وقوع مخارج كمرشكن سلامت مي‌تواند منجر به كاهش مصرف و پس‌انداز در كوتاه‌مدت و همچنين فروش دارايي و استقراض و درنتيجه كاهش استانداردهاي زندگي در بلندمدت شود. آن‌گونه كه مركز پژوهش‌هاي مجلس از مفهوم «مخارج كمرشكن سلامت» ارايه داده، تعاريف مختلفي براي سنجش اين شاخص مي‌توان داشت. در تعريف اول، درصورتي كه مخارج صرف شده براي سلامت بيش از 10 درصد( يا 25 درصد) مجموع هزينه‌ها يا درآمدهاي خانوار باشد، مواجهه با مخارج كمرشكن سلامت رخ داده است. در تعريف دوم، اگر مجموع پرداخت‌هاي مستقيم از جيب خانوار براي سلامت برابر يا بيش از 40 درصد از ظرفيت پرداخت آن خانوار باشد، مخارج كمرشكن سلامت رخ داده است؛ البته براي برآورد ميزان هزينه‌هاي كمرشكن سلامت ممكن است كشورهاي مختلف آستانه متفاوتي از 40درصد به كار گيرند.در اين تعريف، هزينه‌هاي كمرشكن سلامت زماني رخ مي‌دهد كه پرداخت‌هاي مستقيم از جيب خانوار براي سلامت برابر يا بيشتر از 40 درصد ظرفيت پرداخت يا مخارج غيرمعيشتي آن خانوار باشد.
فاصله بزرگ ايران با دنيا در سهم پرداخت از جيب بيماران
مركز پژوهش‌ها با استناد به گزارش‌هاي رسمي موسسه ملي تحقيقات سلامت مي‌گويد: با وجود روند كاهشي شاخص سهم پرداخت از جيب بيماران از كل هزينه‌هاي سلامت در كشور ايران، ميانگين اين شاخص طي سال‌هاي 1390-1398 برابر 42.2 درصد بوده است. اين شاخص در سال 1396 به 32.46 درصد كاهش يافته، اما مجددا روند افزايشي در پيش گرفته و در سال 1398 به 37.42 درصد افزايش يافته كه بيشتر از هدف تعيين شده در برنامه ششم توسعه، مبني بر كاهش اين شاخص تا 25 است. در سال 1398 ميانگين اين شاخص در سطح دنيا 18 درصد بوده است.
سهم پرداخت از جيب براي دارو بالا رفت
طي سال‌هاي90 تا 98 به صورت ميانگين تقريبا 56درصد مخارج سلامتي كه به شكل پرداخت از جيب صورت گرفته، صرف مخارج درماني و 31 درصد نيز صرف دارو و ساير كالاهاي پزشكي توزيع شده به بيماران سرپايي شده است.
در طي اين سال‌ها سهم پرداخت از جيب بابت خدمات‌درماني كاهش و در مقابل سهم پرداخت از جيب بابت انواع دارو و ساير كالاهاي پزشكي توزيع شده به بيماران سرپايي افزايش يافته است. دليل اين موضوع را مي‌توان افزايش نرخ ارز و پوشش بيمه‌اي كم و نامناسب براي داروها عنوان كرد، البته با توجه به تغييرات نرخ ارز و چالش‌هاي مربوط به اجراي طرح داروياري انتظار مي‌رود، اين ارقام طي سال‌هاي اخير افزايش بيشتري يافته باشد.طي سال‌هاي 95 تا 1400 به‌طور ميانگين 5.12 واحد هزينه‌هاي مصرفي خانوار، صرف پرداخت‌هاي مستقيم از جيب براي سلامت شده است. همچنين بيشترين سهم از پرداخت جيب خانوارها بابت دارو، خدمات دندانپزشكي و خدمات بستري بوده است.
طرح «دارويار» هزينه پرداخت از جيب مردم را بالا برد
داروها بخش قابل‌توجهي از پرداخت از جيب براي دريافت خدمات سلامت را تشكيل مي‌دهد. مشكلات موجود در حوزه دارو، ازجمله مشكلات صنايع دارويي و قاچاق داروها و... منجر به طراحي و اجراي برنامه دارويار در سال 1401 شد. براساس اين برنامه يارانه دارو به صورت مستقيم به بيمه‌ها پرداخت شده و سياست اختصاص ارز 4200 توماني به دارو كاملا حذف شد. هرچند بنا بود اجراي طرح دارويار منجر به افزايش سهم پرداخت از جيب افراد بابت داروها نشود، با وجود اين بنا به اعلام يكي از اعضای كميسيون بهداشت و درمان مجلس «طرح دارويار به دلايلي مانند عدم وجود اعتبارات بودجه‌ا‌‌ي لازم به صورت كامل اجرايي نشد و بر همين اساس شاهد بروز مشكلاتي در زمينه دارويي هستيم» همچنين به گفته رييس كميسيون بهداشت و درمان مجلس «طرح دارويار برخلاف آنچه هدف آن بود پرداختي از جيب مردم را افزايش داده و بيماران مجبورند داروهاي خود را با چند برابر قيمت تهيه كنند».
پرداخت‌هاي غيررسمي به نظام سلامت
پرداخت غيررسمي نوعي پرداخت به افراد يا ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي سلامت است كه توسط بيماران فراتر از مكانيسم‌هاي پرداخت رسمي صورت مي‌گيرد. اينگونه پرداخت‌ها علاوه بر آثار نامطلوب بر در دسترس بودن و مفيد بودن خدمات، كيفيت خدمات، شفافيت و اعتماد به نظام سلامت موجب افزايش پرداخت از جيب خانوار شده و مي‌تواند احتمال مواجهه با هزينه‌هاي كمرشكن سلامت را نيز افزايش دهد .براساس پيمايش هزينه درآمد خانوار در سال 1400 تقريبا 8درصد از خانوارهايي كه براي مراقبت‌هاي سلامت، پرداخت غيررسمي داشته‌اند با هزينه‌هاي كمرشكن سلامت روبه رو شده‌اند. اين آمار در خانوارهاي روستايي و شهري به ترتيب 14.2 درصد و 6.56 درصد بوده است. خانوارهايي كه براي دريافت خدمات سلامت پرداخت غيررسمي داشته‌اند، در مقايسه با كل جمعيت، بيشتر به مخارج كمرشكن سلامت دچار شده‌اند.
چرا مخارج سلامت كمرشكن مي‌شوند؟
بنا به نظر بازوي پژوهشي مجلس، مخارج كمرشكن سلامت به سه دليل عمده رخ مي‌دهد: اول بالا بودن سهم پرداخت از جيب از هزينه‌هاي سلامت، دوم پايين بودن ظرفيت درآمدي خانوار و سوم ضعيف بودن سازوكارهاي پيش‌پرداخت و تجميع ريسك در تأمين مالي مراقبت‌هاي سلامت.كشورها مي‌توانند از طريق گسترش طرح‌هاي مبتني بر پيش‌پرداخت و كاهش سهم پرداخت از جيب، احتمال وقوع مخارج كمرشكن خدمات سلامت را كاهش دهند، البته در كنار گسترش پيش‌پرداخت، تقويت بسته بيمه‌هاي پايه سلامت و عمق پوشش خدمات نيز ضروري است. ازجمله ملاحظات مهم هنگام بررسي ميزان وقوع مخارج كمرشكن سلامت، در نظر گرفتن بحث بهره‌مندي از خدمات سلامت است. زيرا ميزان استفاده از خدمات بر ميزان مواجهه با مخارج كمرشكن سلامت اثرگذار است.
به‌طور كلي برخي از خانوارها به‌علت نداشتن درآمد كافي براي دريافت خدمات سلامت مورد نياز در زمان مناسب مراجعه نمي‌كنند و به همين دليل ممكن است با مخارج كمرشكن هم مواجه نشوند كه اين موضوع در محاسبات مخارج كمرشكن سلامت در نظر گرفته نمي‌شود. براي مثال كاهش ميزان مواجهه با مخارج كمرشكن سلامت در سال 1399 به همه‌گيري كوويد 19 و كاهش تقاضا و بهره‌مندي از خدمات انتخابي نسبت داده مي‌شود. بنابراين هنگام بررسي روند مواجهه با مخارج كمرشكن سلامت بايد روند بهره‌مندي از خدمات سلامت نيز در نظر گرفته شود. براساس گزارش‌هاي رسمي منتشر شده، آخرين پيمايش مربوط به بهره‌مندي از خدمات سلامت در كشور مربوط به سال 1394 است. طبق آمار منتشر شده، ميزان مواجهه خانوارهاي ايراني با هزينه‌هاي كمرشكن سلامت در سال، 1400 برابر با 2.41 درصد بوده كه اين ميزان با هدف تعيين شده در برنامه ششم توسعه 1 درصد فاصله دارد. بنابراين با وجود تأكيد بر محافظت مالي از خانوار در برابر مخارج كمرشكن سلامت در قوانين برنامه‌هاي توسعه و سياست‌هاي كلان سلامت كشور طي سال‌هاي گذشته اين هدف محقق نشده است. ازجمله دلايل اصلي وقوع هزينه‌هاي كمرشكن سلامت، بالا بودن سهم پرداخت از جيب خانوار از هزينه‌هاي سلامت است.